Τα επιτεύγματα της ιατρικής τεχνολογίας και ή τρίτη ηλικία…Το κόστος της ιατρικής παρέμβασης και τα ηθικά ζητήματα που προκύπτουν

Τις τελευταίες δεκαετίες είμαστε μάρτυρες μιας αξιοσημείωτης ανάπτυξης της ιατρικής τεχνολογίας. Είναι πολλοί όσοι πιστεύουν πως το μεγαλύτερο μέρος της προόδου στην αντιμετώπιση της ασθένειας οφείλεται ακριβώς στα επιτεύγματα της τεχνολογίας. Η καρδιολογία αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα με ταχύτατη τεχνολογική πρόοδο και δυνατότητα χρησιμοποίησης πολλών διαφορετικών συσκευών με στόχο τόσο τη μακροημέρευση όσο και τη βελτίωση της καθημερινότητας των αρρώστων. Οι βηματοδότες, με ολοένα πιο σύνθετες λειτουργίες και τα στεντ με διαρκώς εξελισσόμενη διαμόρφωση και χαρακτηριστικά, αποτελούν παραδείγματα μιας σειράς από διαφορετικά επιτεύγματα της ιατρικής τεχνολογίας προς καθημερινή χρήση.

Προς χρήση ή και κατάχρηση;

Μεγάλος όγκος της ιατρικής βιβλιογραφίας ασχολείται με την αποτελεσματικότητα αντίστοιχων συσκευών, λαμβάνοντας πάντοτε υπ’ όψιν το οικονομικό κόστος που συνεπάγεται ή χρήση τους. Έχουν αναπτυχθεί μοντέλα αξιολόγησης του οφέλους κάθε νέας συσκευής σε σύγκριση με το αντίστοιχο οικονομικό κόστος. Τα προβλήματα σε αυτού του τύπου την αξιολόγηση είναι προφανή. Είναι δύσκολη η θέσπιση κριτηρίων «υπερβολικού κόστους» σε κάποια ιατρική παρέμβαση, όταν από αυτήν προκύπτει όφελος για τον άρρωστο. Ή διαφορετικά διατυπωμένο: ποιά είναι εκείνη η παρέμβαση που δεν θα παρέχεται σε ασθενείς, παρόλο που οδηγεί σε βελτίωση της κατάστασής τους, επειδή το κόστος θεωρείται μεγαλύτερο του αποδεκτού;

Τελικά όμως εκ των πραγμάτων προκύπτει η ανάγκη αξιολόγησης και συχνά απόρριψης κάποιας «επωφελούς» παρέμβασης στη βάση του «υπερβολικού κόστους», επειδή οι πόροι που διατίθενται στις υπηρεσίες υγείας διογκώνονται συνεχώς, χωρίς να είναι απεριόριστοι, οπότε τίθεται επιτακτικά ζήτημα προτεραιότητας. Στις αναπτυγμένες δυτικές κοινωνίες θα συζητηθεί διεξοδικά ποιοι άρρωστοι θα επωφεληθούν από τη χρησιμοποίηση του τελευταίου τύπου βηματοδότη, σανιδωτή ή του τελευταίου στεντ με απελευθέρωση φαρμάκου, με αξιολόγηση του προσδοκώμενου οφέλους και του αντίστοιχου κόστους.

Σε όσους αυτά φαντάζουν στα όρια της ηθικής προτείνουμε να αναλογιστούν πως με το κόστος μιας αντίστοιχης επέμβασης (σανιδωτή ή στέντ τελευταίας γενιάς) θα μπορούσαμε να παρέχουμε καθαρό νερό ή πρόσβαση σε πρόγραμμα εμβολιασμών σε ολόκληρα χωριά του μη αναπτυγμένου, «τρίτου» κόσμου, σώζοντας πολλές ανθρώπινες ζωές. Ή ακόμα περισσότερο να προβληματιστούν από τη μεγάλη περιγενετική θνησιμότητα που έχει καθηλώσει το προσδόκιμο επιβίωσης στις υπό ανάπτυξη χώρες την ίδια στιγμή που εμείς συζητάμε για την ακόμα μεγαλύτερη αύξηση του αντίστοιχου προσδόκιμου επιβίωσης στις αναπτυγμένες χώρες, με τη χρήση ολοένα νεότερων και ακριβότερων συσκευών.

«Σκοτώνουν τα άλογα όταν γεράσουν»;

Η αξιολόγηση «υπερβολικού κόστους» συχνά αδικεί τους πρεσβύτερους, καθώς είναι πιθανά η χρήση μιας νέας συσκευής, ενός σανιδωτή για παράδειγμα, να μην οδηγήσει σε παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης όπως στους νεώτερους, αφού όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα αναχώρησης από οποιαδήποτε αιτία άσχετη με την καρδιά και τον απινιδωτή. Κάποιοι θα το αντιμετωπίσουν ως φυσικό επακόλουθο να είναι ευκολότερη η χρησιμοποίηση μιας ακριβής συσκευής στο σαραντάχρονο και όχι στον ογδοντάχρονο. Κάποιοι άλλοι θα διεκδικήσουν το δικαίωμα του άρρωστου οιασδήποτε ηλικίας να επωφεληθεί από την παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης που υπόσχεται μία νέα συσκευή, αν τη στιγμή που την χρειάζεται δεν πάσχει από κάποιο νόσημα που μειώνει την προοπτική της μακροημέρευσής του. Ο σαραντάχρονος ίσως μειδιά με τη χρησιμοποίηση του όρου μακροημέρευση για έναν ογδοντάχρονο. αν ρωτήσετε όμως κάποιον ενενηντάχρονο θα έχει διαφορετική γνώμη…

Τα παραπάνω θυμίζουν ένα ανέκδοτο σε νοσοκομείο της Μ. Βρεττανίας, όπου ο γράφων εργάσθηκε ως νεαρός ιατρός. Οι υφιστάμενοι ενός ιδιαίτερα αυταρχικού στη γνώμη αλλά και άξιου στην κρίση ιατρού και διευθυντή κλινικής, ισχυρίζονταν ότι τα όρια ηλικίας των ασθενών για την απόφαση παρέμβασης με αυξημένο οικονομικό κόστος ανηφόριζαν παράλληλα με τα έτη του κρίνοντος… Έχω την εντύπωση ότι την ίδια κατεύθυνση θα πάρουν και οι οδηγίες των διεθνών επιστημονικών εταιρειών, οι οποίες προσπαθούν αντικειμενικώ τω τρόπω να καθορίσουν τις ομάδες ασθενών που θα επωφελούνται κάθε νέας συσκευής. Με την πάροδο των ετών οι ίδιες οι αναπτυγμένες κοινωνίες γηράσκουν και αυτό αναπόφευκτα επηρεάζει προς τα πάνω τις ηλικίες που επωφελούνται.

Ο σαραντάχρονος που μειδιά με τις ανομολόγητες προσδοκίες του ογδοντάχρονου ήταν ο «παππούλης» πριν από δυο μόλις αιώνες. Από πρόσφατη μελέτη του Πανεπιστημίου της Νότιας Δανίας (καθηγητής Κρίστενσεν και συνεργάτες) προκύπτει η πληροφορία πως ένας στους τέσσερις ογδοντάχρονους άνδρες και τέσσερις στις δέκα ογδοντάχρονες γυναίκες θα φτάσουν και πολλοί θα ξεπεράσουν τα 90 έτη. Η πληροφορία αφορά σε άσους ήταν ογδοηκονταετείς το έτος 2002 και κατοικούν στις αναπτυγμένες δυτικές χώρες. Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης σε αυτές τις χώρες οφείλεται στην καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενειών της τρίτης ηλικίας και, σε μεγάλο βαθμό, στα επιτεύγματα της ιατρικής τεχνολογίας. Αν η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης συνεχιστεί με τους ρυθμούς των τριών τελευταίων δεκαετιών, υπολογίζεται ότι η πλειοψηφία των σημερινών βρεφών θα ξεπεράσει τα 100 έτη!

Γίνεται λοιπόν φανερό πως η τρίτη ηλικία θα έχει ολοένα και μεγαλύτερες απαιτήσεις στις δεκαετίες που έρχονται και αυτό θα οδηγήσει στη διεύρυνση των ηλικιακών ορίων για την εφαρμογή κάθε νέου επιτεύγματος της ιατρικής τεχνολογίας.

Συχνά όμως οι ηλικιωμένοι αδικούνται παρά τις περί του αντιθέτου συστάσεις των διεθνών επιστημονικών εταιρειών, επειδή η περιρρέουσα άποψη προκρίνει τη μικρότερη δυνατή παρέμβαση όσο η ηλικία αυξάνεται. Και ενώ αυτό είναι λογικό, κάποτε δεν ισχύει, ακριβώς επειδή ο κίνδυνος αναχώρησης του ηλικιωμένου είναι μεγαλύτερος, οπότε το όφελος από την ορθή ιατρική παρέμβαση σημαντικότερο.

Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η τάση συντηρητικής αντιμετώπισης ενός ογδοντάχρονου που πάσχει από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Οι συχνοί αναγνώστες της στήλης θα κατάλαβαν ότι αναφερόμαστε στις περιπτώσεις επαπειλούμενου εμφράγματος με προκάρδιο πόνο δηλαδή στηθάγχη στην ηρεμία, όταν μία σειρά από μηχανισμοί απειλούν ένα στεφανιαίο αγγείο με έμφραξη, που έχει ως επακόλουθο τη νέκρωση μέρους της καρδιάς, δηλαδή έμφραγμα.

Σειρά μελετών έχει αναδείξει την αξία του ελέγχου του ασθενούς με οξύ στεφανιαίο επεισόδιο με στεφανιογραφία και, αναλόγως των ευρημάτων, συχνά η επέμβαση με μπαλονάκι και στεντ θα οδηγήσει σε λύση του κωλύματος και απελευθέρωση της ροής του αίματος στο επαπειλούμενο αγγείο. Τα παραπάνω υπερέχουν της αντιμετώπισης μόνο με φαρμακευτική αγωγή στην πλειοψηφία των αρρώστων και πάντως σε όλους εκείνους που έχουν κάποια χαρακτηριστικά «υψηλού κινδύνου». Και ενώ ένα από τα στοιχεία που έχει αποδειχθεί κατά την πολύχρονη παρατήρηση ότι συνεπάγεται μεγαλύτερο κίνδυνο είναι η αυξημένη ηλικία, δεν είναι σπάνιο φαινόμενο πολλοί ασθενείς να στερούνται της στεφανιογραφίας εξαιτίας του προχωρημένου της ηλικίας τους, παρόλο που κατατάσσονται στην ομάδα «υψηλού κινδύνου»!

Είναι αλήθεια ότι οι επεμβάσεις είναι λίγο δυσκολότερες σε πρόσωπα προχωρημένης ηλικίας, αλλά είναι καθήκον των ιατρών να γινόμαστε ικανότεροι και αποδοτικότεροι. Αναμφίβολα τα προβλήματα διενέργειας οιασδήποτε πράξης σε μεγάλες ηλικίες, από τη χορήγηση ενός φαρμάκου έως την επεμβατική πράξη, θα αντιμετωπίζονται ευκολότερα αν η τεχνική μας κατάρτιση και η αντίστοιχη επιμέλεια αυξάνονται αναλόγως.

Πηγή: «Στους ρυθμούς της καρδιάς», εκδ. Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας. Τομ.18, τευχ. 210, σ.151-152

πηγή: Πεμπτουσία